Du fait des progrès de la prévention, du diagnostic et des traitements anticancéreux, le nombre de femmes de « l’après-cancer du sein » ne cesse de croître. Pour l’année 2023, 61 214 femmes ont été diagnostiquées. 254 000, diagnostiquées lors de ces 5 dernières années, sont toujours vivantes (1).

L’étude VICAN 5, a étudié les conditions de vie de ces patientes 5 ans après leur diagnostic: 80% présentent des séquelles de leur maladie, 75% présenteraient des dysfonctions sexuelles (rapport Institut National Contre le Cancer).

L’hormonothérapie (HT) joue un rôle essentiel dans le traitement adjuvant des femmes ayant un cancer du sein qui exprime les récepteurs hormonaux (RH+). Une hormonothérapie adjuvante pendant cinq ans réduit le risque de récidive de 40 à 50 % au cours de la première décennie et diminue d'un tiers le risque de décès par cancer du sein au cours des quinze premières années.

L’action de la photobiomodulation (PBM) a été étudiée lors du traitement de phase aiguë de cancer avec validation pour la prévention et le traitement de la mucite et consensus d’expert pour la radiodermite. C’est une technique non invasive activant le complexe enzymatique cytochrome C oxydase et mettant en jeu la chaîne respiratoire mitochondriale intracellulaire. Elle offre des propriétés antalgiques, anti-inflammatoires et cicatrisantes. Les épithéliums vaginaux et buccaux se ressemblant, la PBM peut elle être validée comme traitement des séquelles sexuelles chez ces femmes sous HT?

Les recherches ont été faites sur PubMed et Google scholar.

Lors de la prise en charge du cancer du sein, il existe une castration chimique de la chimiothérapie qui est brutale, plus symptomatique et plus précoce que lors de la ménopause naturelle. Chez les patientes RH+, une HT va être prescrite:

But de l’HT:
réduire le risque de rechute locorégionale, métastatique et de cancer controlatéral. Elle permet donc d’augmenter la survie sans récidive, la survie globale.

2 types d’HT:
- le blocage du récepteur aux œstrogènes par un anti-oestrogène (AO) (Tamoxifène°). Ces AO entrent en compétition avec les œstrogènes en prenant leur place au niveau des récepteurs hormonaux, les empêchant ainsi d'exercer leur effet stimulant de la croissance des cellules cancéreuses.

- Le blocage, après la ménopause, d’une enzyme responsable de la persistance d’une sécrétion d’œstrogènes, l’aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont Anastrozole (Arimidex°), Exemestane (Aromasine°), Letrozole (Femara°),…

Durée de l’HT:
Des études récentes démontrent l'intérêt de poursuivre le traitement pendant 10 ans au lieu des 5 ans préconisés antérieurement dans certaines conditions.

Conséquences de l’HT:
Elle entraîne une diminution brutale du taux circulant d’œstrogènes sanguins responsable de modifications, notamment au niveau du tractus génital et de la muqueuse vaginale. On note une sécheresse, diminution de la lubrification et atrophie vulvo-vaginale, responsables de dysfonctions sexuelles, dyspareunies, douleurs périnéales, sensation d’irritation, mais aussi une symptomatologie urinaire à type de pollakiurie, urgenturie, dysurie et incontinence urinaire. La sécheresse vaginale est une des conséquences les plus importantes, avec répercussion sur la qualité de vie, sur le psychique et sur la sexualité du couple. Les femmes en parlent peu, seulement 30% des femmes seront traitées. Ceci peut être un facteur de mauvaise observance de l’HT.

(3) Etudes Smida et ATAC

Il existe des différences entre les différentes HT. Une étude prospective chez des patientes post ménopausées traitées par Létrozole a montré que 85% rapportent des problèmes sexuels, 30% une vraie « misère sexuelle » mais surtout 30 à 50% des patientes arrêtaient leur HT.

Les traitements prescrits en première intention (hydratants vaginaux à base d’acide hyaluronique (AH), lubrifiants) sont peu efficaces. Les traitements hormonaux par voie locale ou générale sont contre-indiqués en raison du manque de données concernant le risque de récidive. Il existe des traitements de deuxième intention:

Médicamenteux: AH (Désirial°), PRP combiné à AH (cellular Matrix)…

Le groupe d’étude sur la mucite (MO) du Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society for Oral Oncology (MASCC) a identifié des études scientifiques de haut niveau de preuve dont les résultats étaient en faveur de la PBM en prévention et en traitement de la MO aiguë chez les patients subissant une radiothérapie ± chimiothérapie (cancer tête et cou, conditionnement pour greffe de cellules souches hématopoïétiques, thérapie ciblée, immunothérapie) (4).

Dans l’ensemble des essais randomisés (6 essais contrôlés randomisés portant sur 398 participants) étudiant le bénéfice de la PBM dans la MO, il a été constaté:

- une diminution de l’incidence de la MO aiguë de grade ≥ 3;
- une diminution de l’intensité de la douleur et de la consommation des opioïdes,
- Une amélioration de la qualité de vie.

- Certaines publications ont également suggéré une réduction des besoins en nutrition artificielle et une amélioration du flux salivaire; d’autres une influence positive de la PBM sur la composition du microbiote buccal par réduction, par exemple de Neisseria et Haemophilus (5).

Une revue systématique de la littérature suivie d’une méta-analyse suggérait que la PBM pourrait réduire la probabilité de développer une MO aiguë sévère en cours de radiothérapie de l’ordre de 64 % et serait associée à un rapport coût-efficacité favorable (6).

L'efficacité de la PBM est démontrée et validée dans les MO induites par les traitements anticancéreux. Son utilisation s'est progressivement étendue à d'autres effets secondaires de ces traitements. En début 2022, la WALT a proposé, via un consensus d'experts, un protocole de PBM pour la prise en charge des radiodermites (6).

Puisque des recommandations ont été émises sur l’indication de la PBM sur la prévention et le traitement de la MO; que la PBM permet de stimuler la synthèse de collagène, d’élastine, de favoriser la vasodilatation et qu’il existe des similitudes histologiques entre les épithéliums vaginaux et buccaux, il est licite de s’interroger sur l’utilisation de la PBM pour la prise en charge des complications vulvo-vaginales de l’HT.

Une cohorte prospective de 28 patientes, aux antécédents de cancer, toutes ménopausées, dont 14 après traitement anticancéreux (78% CT - 36% RT - 36% HT) et ayant des troubles vulvo-vaginaux en échec de traitement médical ont reçu de la PBM. Les symptômes et leur impact sur la qualité de vie étaient recueillis. (7)

INOCUITE DE LA PBM EN ONCOLOGIE

120 patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce, traitées par radiothérapie, ont été randomisées PBM prophylactique contre placebo (8) pour prévenir et gérer une dermatite radique. Les patientes ont bénéficié d’une évaluation clinique tous les 6 mois, ainsi que d’une évaluation biologique et radiologique par mammographie chaque année au cours des 5 premières années suivant la fin de la RT. A une durée médiane de suivi de 66 mois, il n'y avait pas de différence significative en matière de survie sans maladie, de survie sans cancer et de survie globale. La PBM n'influence donc pas la récidive locorégionale, le développement de nouvelles tumeurs primaires ou la survie globale.

CONCLUSION

L’hormonothérapie, largement utilisée, donne des troubles sexuels, passés sous silence en général, entrainant son arrêt chez 10 à 30 % des femmes. Or, il limite le risque de rechute et augmente la survie. Se pose la question de l’augmentation de sa durée et les oncologues ont une meilleure connaissance actuelle des effets secondaires en fonction des différentes molécules d’HT.

L’intérêt de la PBM réside dans le peu de contre-indications et d’effets indésirables et le large champ d’application qu’on peut lui attribuer. Elle est validée dans le traitement et la prévention de la mucite et de la radiodermite. Elle montre une efficacité dans les symptomatologies gynécologiques chez les femmes sous HT. De multiples questions restent en suspens et doivent faire l’objet d’études:

1- Utilisation des couleurs de la PBM

Les propriétés cicatrisantes, réparatrices, antalgiques sont dans les lumières rouges et infra-rouges. La PBM s’enrichit de propriétés antibactériennes avec la lumière bleue et de propriétés de drainage avec la lumière jaune. Il commence à apparaître des appareils avec une seule couleur de type magenta où les 3 longueurs d’ondes son simultanées. Les intérêts sont un gain de temps pour la patiente et le médecin; une facilité d’utilisation, gain de temps de nettoyage et de stockage pour le médecin.

Les questions légitimes: le fait de mettre ensembles les 3 longueurs d’ondes entraine-t-il plus d’effets secondaires qu’en mettant séquentiellement? L’association entraine-t-elle une potentialisation d’action?

2- Photobiomodulation et microbiote (9)

Tout comme il a été montré que le microbiote intestinal interagit avec le microbiote cérébral dans ce que l'on appelle « l'axe intestin-cerveau », il a été démontré que le microbiote vaginal interagit avec le microbiote digestif dans l’axe intestin-vagin. Plusieurs études ont déjà confirmé que le microbiote intestinal et génital des femmes représente des écosystèmes biologiques très complexes qui sont en communication continue les uns avec les autres:

- identification de phylums bactériens communs, tels que Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria, Actinobacteria et Fusobacter.
- Reconnaissance que le Lactobacillus sp. vaginal provient de l’intestin.
- la découverte que la principale source d' infections vaginales à streptocoques du groupe B chez les femmes enceintes est le tractus intestinal.
- régulation des niveaux d'œstrogènes systémiques par la sécrétion de β-glucuronidase par le microbiote intestinal.

- études montrant qu'un microbiote vaginal dysbiotique peut stimuler un phénotype similaire dans l'intestin.

La PBM joue une action sur le microbiote buccal au cours de la mucite. De multiples étudient aux résultats prometteurs sont en cours sur l’utilisation de la PBM sur la dysbiose intestinale. Et actuellement il existe un vaste domaine de recherche sur le microbiome vaginal.

De ce fait, il est légitime de se demander s’il y aurait une meilleure efficacité de l’association PBM intravaginale-PBM externe abdominale par rapport à PBM intravaginale seule avec action sur les microbiotes digestifs et vaginaux?

3- PBM externe ou endovaginale? (10)

Un essai randomisé, en simple aveugle et contrôlé, portant sur la prévention de la mucite chez 60 patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques, a montré que la PBM extra-orale avait le même efficacité avec des séances plus courtes que la PBM intra-orale. Est-ce reproductible sur l’épithélium vaginal?